[현대해상] 계약전 알릴의무

계약전 알릴의무 (고지의무. 현대해상)

 

아래 사항(질문 1번~11번)은 중요한 사항으로 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우 보험 가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이 [중요한 사항]에 해당하는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 관계 없이 보험약관상 [계약전 알릴의무 위반의 효과] 조항에 의해 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다.

※ [중요한 사항] 이란 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나, 보험가입금액 한도제한, 일부담보 제외, 보험료 할인할증과 같이 조건부 인수하는 등 계약인수에 영향을 미치는 사항을 말합니다.

 

 

1. 귀하의 직업은 무엇입니까?

   ♣ 근무처 (    )  ♣ 근무지역 (    )  ♣ 취급업무(구체적으로 기재) (    )

 

 

2. 다른 회사에 이 보험과 동일하거나 유사한 위험을 담보하는 생명보험 또는 (장기)손해보험을 가입하고 있습니까?       □ 예    □ 아니오

   ♣ 회사명 (             )  주담보 (○ 상해, ○ 질병) /    건

   ♣ 회사명 (             )  주담보 (○ 상해, ○ 질병) /    건

   ♣ 회사명 (             )  주담보 (○ 상해, ○ 질병) /    건

   ♣ 회사명 (             )  주담보 (○ 상해, ○ 질병) /    건

 

 

3. 귀하는 현재 다음 어느 사항에 대한 장애가 있습니까?     □ 예   □ 아니오

   ○ 지체장애(디스크등)    ○ 시각장애        ○ 청각장애    ○ 언어장애   

○ 후각장애              ○ 씹는기능장애    ○ 정신지체

 

 

4. 최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?
                                                       □ 예      □ 아니오

   ○ 암         ○ 백혈병      ○ 고혈압        ○ 협심증    ○ 심근경색      

○ 간경화증   ○ 당뇨병      ○ 뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색)    
   ○ 에이즈(AIDS), HIV보균     ○ 심장판막증

   ☞ 체크된 병명에 관하여 다음의 사항을 구체적으로 기재하여 주십시오.

       ♣ 치료기간 (                  부터                    ) 

     ♣ 치료내용 (□ 치료 □ 투약 □ 입원 □ 수술 □ 정밀검사)

       ♣ 치료병원 (                               )    

♣ 재발경험 (                )     ♣ 완치여부 (                  )

 

 

5. 일상적으로 운전을 하고 있습니까? (둘 이상의 차량을 운전하는 경우 해당 사항을 모두 기재하십시오)      □ 예     □ 아니오

 ♣ 승용 : ○영업상   ○비영업상   ♣ 화물/승합차 : ○영업상   ○비영업상  

♣ 6종건설기계 : ○영업상  ○비영업상  ♣ 오토바이 소유여부 : ○소유 ○비소유

♣ 오토바이 탑승여부 : ○탑승   ○비탑승

 

 

6. 최근 5년 이내 사고(자동차사고 포함)로 보험금 수령 경험이 있습니까?
                                                       □ 예     □ 아니오

 ♣ 사고년도 :          년 /횟수 :     회

♣ 사고년도 :          년 /횟수 :     회

♣ 사고년도 :          년 /횟수 :     회

 

 

7. 현재 다음과 같은 위험도가 높은 취미를 자주 반복적으로 하고 있습니까? (해당되는 사항에 모두 체크하십시오)   □ 예  □ 아니오  예’ 인 경우 월 (       )회

   ○ 스킨스쿠버            ○ 행글라이딩, 패러글라이딩      ○ 스카이다이빙

   ○ 수상스키        ○ 래프팅       ○ 자동차,오토바이 경주          

○ 번지점프                  ○ 제트스키              ○ 빙벽,암벽등반

   ○ 이와 유사하게 일반적으로 위험도가 높다고 인정될 만한 취미 (         )

      ☞ 여기서 ‘일반적으로 위험도가 높다고 인정될 만한 취미’란 사고발생률이
         높거나 발생한 경우 생명에 치명적인 결과를 초래할 가능성이 높은 취미를
         말합니다.

 

 

8. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?              □ 예     □ 아니오

 

 

9. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?   □ 예     □ 아니오

 

 

10. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강검진 등)를 받았거나 또는 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?                      □ 예      □ 아니오

   ☞ 여기서 ‘계속하여’란 같은 원인으로 치료 시작 후 완료일까지 실제, 치료,
      투약 받은 일수를 말합니다.

 

   ☞ 8번~10번 중 ‘예’가 있는 경우 다음의 사항을 기재하여 주십시오.

    ♣ 병 명 1  (              )    치료기간 (           부터             )

       치료병원 (    )  치료내용 (□치료  □투약  □입원  □수술  □정밀검사)

       재발경험 (              )     완치여부 (           )

 

♣ 병 명 1  (              )    치료기간 (           부터             )

       치료병원 (    )  치료내용 (□치료  □투약  □입원  □수술  □정밀검사)

       재발경험 (              )     완치여부 (           )

 

♣ 병 명 1  (              )    치료기간 (           부터             )

       치료병원 (    )  치료내용 (□치료  □투약  □입원  □수술  □정밀검사)

       재발경험 (              )     완치여부 (           )

 

 

11. (여성의 경우) 현재 임신 중입니까?                □ 예      □ 아니오

     (‘예’라고 답하신 경우)

     임신과 관련된 이상증상(뇨당, 단백뇨검출, 심한 부종, 혈압상승, 빈혈 등)이
     있습니까?               □ 예      □ 아니오

 

 

[ 태아가입시 기재 ]

11-1. 임부의 임신 중 태아의 이상에 관한 진단을 받은 적이 있습니까? 
                                                       □ 예   □ 아니오

11-2. 임부가 배란촉진제를 투약 또는 주사 받은 적이 있습니까?
                                                       □ 예   □ 아니오

11-3. 태아가 다태아(쌍둥이)입니까?                     □ 예   □ 아니오

 

 

[ 만 3세 이하 가입시 기재 ]

11-4. 출생시 몸무게가 얼마였습니까?          (                 )kg

※ 인공수정에 의해 임신된 태아는 가입불가합니다.

 

 

※ 아래 사항(질문 12 ,17번)은 계약성립 후 해지권에는 직접적인 영향을 미치지 아니하나 사실과 다를 경우 보험 가입이 거절될 수 있습니다.

 

 

12. 부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까? □ 예    □ 아니오

    ‘예’인 경우 구체적으로 기재 (                         )

 

 

13. 전쟁지역, 열대/한대 등 미개척지, 등반, 산악지대 등 해외 위험지역으로 출국할 예정에 있습니까?  □ 예      □ 아니오

    ‘예’인 경우 구체적으로 기재 ( 기간:       지역:        목적:        )

 

14. ♣ 월소득 : 월평균 (                   )만원    

♣ 거주환경 : ○ 자가   ○ 전세  ○ 월세  ○ 기타 (                   )

 

 

15. 음주횟수 : 주 (        )회          음주량 : 소주기준 1회 (          )병

 

 

16. 현재 흡연여부 : □ 예      □ 아니오    

흡연량 : 1일 (       )개피    / 흡연기간 : 현재부터 과거 (          )년간

 

 

17. 체격 : 키 (               )cm  /  몸무게 (              )kg   

 

 

위 계약전 알릴의무 사항들에 대한 답변은 사실과 일치함을 확인합니다.

 확인일 :    년   월   일     피보험자 :        (인)  계약자 :        (인)