책임 개시일 전에 암 진단 내려졌다고 보험 계약 무효 주장

출처 : 한국소비자원  http://www.kca.go.kr

책임 개시일 전에 암 진단 내려졌다고 보험 계약 무효 주장

질문

본인을 계약자로, 배우자를 피보험자로 하는 암보험을 체결했습니다. 피보험자인 부인은 계약일로부터 83일 지나 복부 초음파 및 CT 촬영을 통해 간암의 임상적 진단을 받고 입원해 계약일로부터 91일이 지나 내시경 및 조직 검사를 통해 식도암 및 간암 진단이 내려진 후 3주일 후에 사망했습니다. 암 보험금을 청구했으나 피보험자의 암 진단이 책임 개시일 이전에 내려졌기 때문에 계약이 무효라며 보험금의 지급을 거절합니다.

답변

약관상 정해진 방법인 조직검사상 암으로 확진된 날짜를 기준으로 하면 보험금이 지급되어야 합니다.

해당 약관 제3조 ‘암의 정의 및 진단 확정’ 제2항에는 ‘암의 진단 확정은 해부 병리 또는 임상 병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 합니다. 다만 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정합니다’라고 규정하고 있습니다. 동 약관 제5조 ‘계약의 효력’ 제3항에는 ‘암에 대한 책임 개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난 날의 다음날을 책임 개시일로 한다’ 라고 규정하고 있습니다.

이에 비추어 보면 책임 개시일 이전에 CT 및 초음파 검사를 통하여 내려진 의사의 진단은 방사선 보고서 및 진단서에는 임상학적 소견(IMPRESSION)으로 기재돼 추정 소견일 뿐이었으며, 책임 개시일이 경과한 후 조직 검사를 통한 결과지에 확정 진단인 확진(DIAGNOSIS)으로 기록돼 있어 CT 및 초음파 검사 결과를 암의 확진으로 인정할 수는 없습니다.
설령 이를 인정한다고 하더라도 이는 약관상에 병리학적 진단이 가능하지 않을 경우 임상학적 진단을 암의 증거로 인정하도록 하고 있고, 피보험자의 경우는 병리학적 진단이 충분히 가능하여 이를 토대로 확진이 내려진 것이므로 암의 확정 진단은 책임 개시일 이후로 보는 것이 타당합니다.