인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구

출처 : 한국소비자원 http://www.kca.go.kr

인과관계없는 고지의무 위반에 따른 보험금 청구

질문

저의 남편은 생명보험회사의 보험상품 2건에 가입 후 4개월만에 위암진단을 받고 치료하던 중 사망하여 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험가입전에 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세로 약을 복용한 사실을 이유로 질병을 가지고 있었던 것으로 추정되므로 고지의무 위반에 해당하여 사망보험금을 지급할 수 없다며 입원비만 지급하겠다고 합니다. 해당 약관상 보장된 사망보험금을 지급받을 수 없나요?

답변

복용한 약이 위암과 직접적 인과관계가 없다면 보험금을 받을 수 있습니다. 그러나 속쓰림,위염, 위통, 구토 등이 인과관계가 있을 가능성이 높으므로 보험금을 못 받을 가능성이 더 높아 보입니다.

해당 약의 조제경위, 기록 등을 살펴보아 피보험자가 과거 복용한 약이 피보험자가 단순한 속쓰림, 위통, 구토증세를 호소하였고, 이는 음주 및 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상으로 보아 관련된 약을 조제해 준 것으로 확인되는 등 사망원인인 위암과 직접 관련된 약을 복용한 것으로 볼 수 없다면, 이는 인과관계가 없는 것으로 보아 보험회사가 보험금을 지급하여야 한다고 생각됩니다.
다만, 상법과 해당 보험약관에 의하면 보험청약시 소비자들은 청약서상 알려야 할 사항(상법상 중요한 사항에 해당)에 대해 정확히 파악 후 질문된 사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이를 알리지 않거나 부실하게 고지한 경우 보험회사는 해지권을 행사할 수 있으므로 소비자들은 부당하게 불이익을 받을 수 있습니다. 따라서 5년 이내의 과거 병력이나 5년 이내의 7일 이상의 약복용, 3개월 이내의 병원 치료 기록에 대해서 정확히 파악한 후 보험청약서에 사실 그대로 기재하여야 불이익을 당하지 않을 수 있습니다.